Orçamento Seguro Automóvel - Corretora Casa de Seguro

Dados do Segurado (Proprietário)

Segurado

Email:

Telefone Residencial:

Rua:

Numero:

Complemento:

CEP:

Cidade:

UF:

Telefone Comercial:

Celular:

Data de Nascimento:

CPF:

Estado Civil:

Sexo:

Profissão:

Dados do veículo

Fabricante:

Modelo:

Portas:

Tipo de Cambio:

Ano de Fabricação:

Ano/Modelo:

Veículo 0km:

Cor:

Combustivel:

Possui dispositivo anti-furto:

Veiculo Blindado:

Renavam:

Opcional:

Financiado:

Tipo de uso:

Placa:

Chassi:

Principal Condutor

Principal condutor é o próprio segurado?:

Nome:

CPF:

CNH:

Tempo de Habilitação:

Sexo:

Data de Nascimento:

Estado Civil:

Reside em:

Incluindo este, quantos veículos há na residência?

Quantos quilometros veículo roda por mês:

CEP Pernoite:

Teve veículo furtado ou roubado nos últimos 12 meses:

Ultiliza o veículo para:

Veículo está em seu nome?

Qual a distancia da residência até o trabalho(somente ida)?

Possui garagem ou estacionamento fechado na residencia:

Possui garagem ou estacionamento fechado no trabalho:

Possui garagem ou estacionamento fechado faculdade/escola:

Jovens e Dependentes

Existem residentes e/ou dependentes entre 17 e 25 anos?:

Demais Condutores

Nome:

Sexo:

Relação com o condutor principal:

Data de Nascimento:

Estado Civil:

Tempo de Habilitação:

Perfil do Seguro Atual

Tipo de Seguro:

Seguradora:

Numero da Apólice Anterior :

Classe de bônus atual:

Código de Renovação / CI:

Coberturas Desejadas

Danos Materiais:

Danos Corporais:

Danos Morais:

APP(Acidente por Passageiro):

Vidros:

Carro Reserva: