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E-MAIL contato@casadeseguro.com.br
Segurado
Email:
Telefone Residencial:
Rua:
Numero:
Complemento:
CEP:
Cidade:
UF: SelecioneACALAPAMBACEDFESGOMAMTMSMGPAPBPRPEPIRJRNRSRORRSCSPSETO
Telefone Comercial:
Celular:
Data de Nascimento:
CPF:
Estado Civil: SelecioneCasadoSolteiroDivorciadoViúvo
Sexo: SelecioneMasculinoFeminino
Profissão:
Fabricante:
Modelo:
Portas: Selecione0204
Tipo de Cambio: SelecioneAutomaticoMecânico
Ano de Fabricação:
Ano/Modelo:
Veículo 0km: SelecioneSimNão
Cor:
Combustivel: SelecioneFlexAlcoolGasolinaDieselGNV
Possui dispositivo anti-furto: SelecioneAlarme sonoroRastreadorBloqueadorDispositivo corta ignição e combustívelOutros
Veiculo Blindado: SelecioneNãoSim
Renavam:
Opcional:
Financiado: SelecioneSimNão
Tipo de uso: SelecioneTaxiPasseioLocomoção Diária
Placa:
Chassi:
Principal condutor é o próprio segurado?: SelecioneSimNão
Nome:
CNH:
Tempo de Habilitação:
Estado Civil: SelecioneSolteiroCasadoDivorciadoViúvo
Reside em: SelecioneCasaCasa em CondomínioApartamentoOutros
Incluindo este, quantos veículos há na residência?
Quantos quilometros veículo roda por mês: SelecioneAté 500km500 a 1200kmAcima de 1200km
CEP Pernoite:
Teve veículo furtado ou roubado nos últimos 12 meses: SelecioneNãoSim
Ultiliza o veículo para: SelecioneLazerIda e volta ao trabalhoComercial
Veículo está em seu nome? SelecioneSimNão
Qual a distancia da residência até o trabalho(somente ida)?
Possui garagem ou estacionamento fechado na residencia: SelecionePortão AutomaticoPortão ManualNão Possui garagem
Possui garagem ou estacionamento fechado no trabalho: SelecionePortão AutomaticoPortão ManualNão Possui garagemNão utiliza veículo para locomoção
Possui garagem ou estacionamento fechado faculdade/escola: SelecionePortão AutomaticoPortão ManualNão Possui garagemNão ultiliza veículo para esta finalidade
Existem residentes e/ou dependentes entre 17 e 25 anos?: SelecioneNãoSim
Relação com o condutor principal: SelecioneCônjugeFilho(a)Pai/MãeOutro
Tipo de Seguro: SelecioneSeguro novoRenovação
Seguradora:
Numero da Apólice Anterior :
Classe de bônus atual:
Código de Renovação / CI:
Danos Materiais:
Danos Corporais:
Danos Morais:
APP(Acidente por Passageiro):
Vidros: SelecioneSimNão
Carro Reserva: SelecioneSimNão