Orçamento Seguro Automóvel

Dados do Segurado (Proprietário)

Segurado

Email:

Telefone Residencial:

Rua:

Número:

Complemento:

CEP:

Cidade:

UF:

Telefone Comercial:

Celular:

Data de Nascimento:

CPF:

Estado Civil:

Sexo:

Profissão:

Dados do veículo

Fabricante:

Modelo:

Portas:

Tipo de Cambio:

Ano de Fabricação:

Ano/Modelo:

Veículo 0km:

Cor:

Combustível:

Possui dispositivo anti-furto:

Veículo Blindado:

Renavam:

Opcional:

Financiado:

Tipo de Uso:

Placa:

Chassi:

Principal Condutor

Principal condutor é o prórpio segurado?:

Nome:

CPF:

CNH:

Tempo de Habilitação:

Sexo:

Data de Nascimento:

Estado Civil:

Reside em:

Incluindo este, quantos veículos há na residência:

Quantos quilometros veículo roda por mês:

CEP Pernoite:

Teve o Veículo Furtado ou Roubado nos últimos 12 meses:

Utiliza o veículo para:

Veículo está em seu nome?

Qual a distancia da residência até o trabalho(somente ida)?

Possui garagem ou estacionamento fechado na residencia:

Possui garagem ou estacionamento fechado no trabalho:

Possui garagem ou estacionamento fechado faculdade/escola:

Jovens e Dependentes

Existem residentes e/ou dependentes entre 17 e 25 anos?

Demais Condutores

Nome:

Sexo

Relação com o condutor principal:

Data de Nascimento:

Estado Civil

Tempo de Habilitação:

Perfil do Seguro Atual

Tipo de Seguro:

Seguradora:

Número da Apólice Anterior:

Classe de bônus atual:

Código de Renovação / CI:

Coberturas Desejadas

Danos Materiais:

Danos Corporais:

Danos Morais:

APP(Acidente por Passageiro):

Vidros:

Carro Reserva: